Girls Day Out Application Spanish INFORMACION DEL PARTICIPANTE Apellidos * Primer Nombre * Nombre Preferido Dirección * Ciudad * Estado * Alabama AlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Código Postal * Número de Teléfono * Dirección de Correo Electrónico * Fecha de Nacimiento * Edad * Etnicidad American Indian or Alaska NativeAsianBlack or African AmericanHispanic or LatinoNative Hawaiian or Other Pacific IslanderWhite Do you have any allergies or dietary restrictions? * Si No ¿Tiene alergias o restricciones dietéticas? ¿Actualmente está tomando algún medicamento que necesite ser provisto en el campamento? (Tenga en cuenta que habrá una enfermera registrada en el personal para distribuir todos los medicamentos) * Si No Please list the medication and the time(s) it is taken: ¿Alguno de sus padres se graduó de una universidad de 4 años? * Si No ¿Hay algún miembro en su familia, como sus padres, abuelos, o hermanos que sean militar? * Si No Por favor, marque los programas pre-universitarios en los que ha participado anteriormente (si los hay): Gear Up Upward Bound Upward Bound- Math and Science Educational Talent Search ¿A qué escuela asistirá en el otoño del 2018? * ¿A cuál grado irá en el otoño del 2018? * 8th9th ¿Cuál es tu colegio de Interés? Talla para la camiseta * XSSMLXL Que areas estas interesado en * Ciencia Tecnología Ingenieria Matemáticas Marque todo lo que corresponda This form is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply. Δ
