Girls Day Out Application Spanish INFORMACION DEL PARTICIPANTE Apellidos * Primer Nombre * Nombre Preferido Dirección * Ciudad * Estado * Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Código Postal * Número de Teléfono * Dirección de Correo Electrónico * Fecha de Nacimiento * Edad * Etnicidad American Indian or Alaska Native Asian Black or African American Hispanic or Latino Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Do you have any allergies or dietary restrictions? * Si No ¿Tiene alergias o restricciones dietéticas? ¿Actualmente está tomando algún medicamento que necesite ser provisto en el campamento? (Tenga en cuenta que habrá una enfermera registrada en el personal para distribuir todos los medicamentos) * Si No Please list the medication and the time(s) it is taken: ¿Alguno de sus padres se graduó de una universidad de 4 años? * Si No ¿Hay algún miembro en su familia, como sus padres, abuelos, o hermanos que sean militar? * Si No Por favor, marque los programas pre-universitarios en los que ha participado anteriormente (si los hay): Gear Up Upward Bound Upward Bound- Math and Science Educational Talent Search ¿A qué escuela asistirá en el otoño del 2018? * ¿A cuál grado irá en el otoño del 2018? * 8th 9th ¿Cuál es tu colegio de Interés? Talla para la camiseta * XS S M L XL Que areas estas interesado en * Ciencia Tecnología Ingenieria Matemáticas Marque todo lo que corresponda This form is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
